NOM

Prénom

Date de naissance

[ M ] [ F ] (rayer la mention inutile)

Adresse Personnelle

Tél

Titre

Discipline principale (formation)

Thème principal de recherche

Chercheur CNRS : OUI / NON (rayer la mention inutile)

Si non, organisme d’appartenance

Statut

Si doctorant, nature de la bourse de thèse

LABORATOIRE / INSTITUT DE RATTACHEMENT

Adresse complète

Tél

Fax

e.mél

Participants et intervenants sont censés arriver le dimanche 14 mai dans l’après-midi, et partir le vendredi 19 au soir. Hébergement majoritairement en chambre double. Frais de séjour pris en charge par le CNRS.

Quelques bourses disponibles pour les frais de transport, en priorité pour les jeunes chercheurs et doctorants : joindre au formulaire une demande motivée.

Compte tenu du nombre limité de places, une sélection des participants est effectuée. Renvoyer le présent formulaire accompagné d’un court CV et d’une lettre de motivation, avant le 29 février. La réponse, qui tiendra lieu de convocation en cas d’acceptation, sera donnée sous quinzaine.